Fobia reprezintă o frică irațională, exagerată și persistență față de o situatie sau de un obiect care, de regulă, sunt nepericuloase. Astfel fobiile produc o dorință irațională a subiectului de a evita situațiile respective, deși realizează caracterul irațional al fricii lor. Fobiile sunt deci frici cu caracter dezadaptativ care produc perturbări în viața obișnuită a subiecților.
În contrast cu starea de teamă vagă, caracteristică tulburării anxioase generalizate, fricile din tulburările fobice sunt mult mai specifice. Se poate spune că acel subiect care răspunde cu o teamă intensă la un stimul sau situație pe care majoritatea oamenilor nu le consideră periculoase, are o fobie. De obicei subiecții își dau seama că teama lor este irațională, dar totuși sunt anxioși, iar această stare poate fi eliminată numai prin evitarea obiectului sau a situației care a generat teamă. Se întâmplă des că mulți dintre noi să simtă frica față de ace, șerpi, înălțimi sau insecte. Totuși, frica nu va fi diagnosticată ca tulburare fobica decât dacă aceasta interferează considerabil cu viața de zi cu zi a persoanei respective.
Criteriile de diagnosticare a fobiilor specifice, conform Manualului Diagnostic si Statistic (DSM 5) sunt:
- Frică sau anxietate marcantă privind un obiect sau o situație particulară (exp de zbor, înălțime, animale, etc)
- Obiectul sau situația fobică provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate imediată
- Obiectul sau situația fobică este evitată conștient sau suportată cu frică sau anxietate intensă
- Frica sau anxietatea este disproporționată față de pericolul real pe care îl implică obiectul sau situația respectivă și față de contextul socio-cultural
- Frica, anxietatea sau comportamentul evitant este persistent, având de obicei o durată de cel puțin 6 luni
- Frica, anxietatea sau comportamentul evitant cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile sociale, profesional sau în alte arii importante de funcționare
- Perturbarea nu corespunde mai bine simptomelor altor tulburări de personalitate anxioase.
Tot conform Manualului Diagnostic si Statistic (DSM 5), fobiile specifice pot fi clasificate în cinci mari categorii, în funcție de obiectele fobogene:
- fobii de animale (fobia de păianjeni, insecte, câini, șerpi, etc)
- fobii de mediul natural ( fobie de înălțime, de întuneric, de apă, etc)
- fobii de sânge, injecții, leziuni sau proceduri medicale
- fobii situaționale ( fobie de avion, de spații închise, de lift, etc)
- altele (fobie de personaje costumate, fobie de sunete puternice, etc)
Este destul de obișnuit ca subiecții să prezinte mai multe fobii specifice, sau pot prezenta și simptome specifice altor tulburări anxioase, pe lângă cele de fobie specifică. De exemplu, un subiect poate suferi de fobie de înălțime, dar să prezinte simptome și de anxietate generalizată, sau poate suferi de fobie socială și de fobie de avion, în același timp. De asemeni un individ care suferă de o fobie specifică poate avea și atacuri de panică când sunt confruntați în mod neașteptat cu obiectul fobogen.
Simptomele fobiilor specifice pot fi grupate în patru mari categorii:
Simptome fizice: palpitații cardiace, tahicardie, tremor, senzație de sufocare, de nod în gât, dureri în piept sau disconfort, amețeală sau disconfort abdominal, senzația de leșin, senzații de furnicare, frisoane de căldură sau răceală
Simptome comportamentale: nevoia de a evada, de a fugi, de a se izola
Simptome cognitive: distorsionări cognitive, gândire catastrofală (că va muri, că va înebuni, că nu există niciun ajutor, că se va îmbolnăvi, etc)
Simptome emoționale: frică terifiantă și incontrolabilă, senzația de depersonalizare, frica de a pierde controlul, etc.
În literatura de specialitate, Sigmund Freud, în 1895, a fost primul care a studiat și diferențiat fobiile de alte tulburări nevrotice, precum obsesiile. Fobiile asa cum le-a descris el, corespundeau însă mai multor categorii, care astăzi s-ar clasifica separat în: nevroze, angoase, isterie schizofrenie, etc. Tulburarerea nevrotică particulară care, după Freud stă la baza simptomului fobiei a fost explicată de acesta în 1922, odată cu publicarea cazului “micului Hans”. Mecanismele de apărare identificate de Freud în acest caz erau refularea și deplasarea. După Freud, “refularea separă afectul de reprezentare, în sensul că, libidoul, detașat de materialul patogen prin refulare, nu mai este convertit și deturnat de psihism spre corp ci este eliberat sub forma angoasei. Afectul se deplasează pe un obiect fobic, care se substituie obiectului originar”.
La micul Hans, astfel, calul lua locul tatălui, drept urmare copilul refuza să iasă în stradă, pentru a nu fi mușcat de un cal. Conflictul oedipian pus in evidență de gelozia față de un tată totuși iubit, duce la teama de pedeapsă, sub forma angoasei de castrare, care se transformă în angoasă fobică. Deplasarea angoasei asupra animalului are avantajul că băiatul își poate iubi tatăl în continuare iar, pe de altă parte, obiectul fobic este ușor de evitat. Agresivitatea lui Hans este proiectată asupra tatălui, apoi asupra calului.
După Freud, în cazul nevrozei de angoasă, eșecul refulării conduce la anumite mecanisme de apărare: “deplasare, figurare și simbolizare (obiecte și situații fobogene) care externalizează, localizează și focalizează conflictul psihic în spațiul exterior”. În acest fel s-a aratat ca se poate instala o limită protectoare care permite evitarea, dar și necesitatea prezenței, reale sau simbolice, a unui însoțitor contrafobic. Un asemenea însoțitor contrafobic reprezintă obiectul “bun”, menținut printr-un mecanism de clivaj între situația de pericol și situația protectoare.
Dupa H. Deutsch, obiectul contrafobic poate fi părintele liniștitor văzut din două puncte de vedere diferite: pe de o parte, figura maternă, a cărei prezență fizică reduce anxietatea și o ac tolerabilă și în același timp îl apără pe subiect de tentațiile sexuale inconștiente, iar pe de altă parte, celălalt părinte a cărui prezență dovedește ura inconștientă a subiectului.
J.Bowlby vorbește despre fragilitatea eului care, cu toate măsurile de protecție, nu poate face față pe termen lung presiunii pulsionale, ducând la relativizarea și instabilitatea localizării exterioare a pericolului intern. Astfel, apare o extensie a procesului fobic și o “restrângere a spațiului securizant, dimpreună cu o limitare funcțională”. Pe termen lung, percepția însoțitorului contrafobic se cere dublată și de prezența sa în realitate, deoarece angoasa de separare este puternică iar simpla reprezentare se dovedește insuficientă, fiind legată de necesitatea reprezentării unei “mame-obiect” sau “obiect-atașament” așa cum a definit-o Bowlby.
Conform modelului dezvoltat de David Barlow, fobiile specifice pot fi achiziționate pornind de la ceea ce numea vulnerabilitatea biologică (tendința de a fi anxios), peste care intervin evenimente de viață negative, iar subiectul, având ca și model experiențe de viață directe sau indirecte negative, dezvoltă teamă anxioasa, care prin repetiție duce la o fobie specifică.
S-a demonstrat astfel că nevoia de a reprima o relație ambivalentă pare a se afla în centrul tuturor fobiilor. Altfel spus, furia este deplasată în interiorul fobiei. Exista însă două componente necesare pentru a se putea naște o fobie: o relație ambivalentă inacceptabilă și posibilitatea de a o deplasa. Astfel, deplasarea poate fi făcută în orice situație în care relația ambivalentă încearcă limita conștient- inconștient pentru a ieși la suprafață. De pildă, un subiect aflat în orice loc aglomerat (de exemplu când stă la coadă la magazin, sau în trafic) poate începe să devină conștient de propriile lui afecte de ură, de furie, gelozie, invidie în relație cu un obiect. Afectele sunt refulate deoarece subiectul simte față de aceeași persoană și iubire, căldură sau simte că nu poate trăi fără ea. Astfel subiectul nu poate tolera ambivalența afectelor sale și deplasează afectul negativ pe un obiect aflat întâmplător la îndemână sau pe situația conjuncturală din preajma lui. Astfel poate căpăta o fobie de condus mașina sau de locuri aglomerate și va evita toate aceste locuri. Locul în care s-a produs deplasarea coincide, de cele mai multe ori, cu situații întâmplătoare. Astfel, fobiile față de spații publice, poștă, trafic sunt frecvente, deoarece aceste situații sunt omniprezente pentru toți oamenii. Astfel, pentru ca există peste tot în orașele mari, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe când în alte localităti, poate fi prezentă fobia de apă sau de înălțime.
Ilustrare clinică- caz fobie de zborul cu avionul
În ilustrarea mecanismelor de deplasare și proiecție pe un obiect fobic, având la bază afecte ambivalente, aduc cazul unei paciente care a solicitat psihoterapie pentru o fobie de avion, apărută brusc, la vârsta de 36 de ani. Pacienta era stabilită și lucra în Franța, la o companie multinațională. Familia ei era compusă din mama care locuia în Romania și de un frate mai mic, stabilit în SUA. Tatăl murise când ea avea 7 ani, la scurt timp după ce divorțase de mamă și se mutase separat. Relația ei cu mama și fratele era foarte bună. Avusese o relație de cuplu timp de 8 ani cu un român de care nu fusese neaparat îndrăgostită, dar cu care îi fusese comod să trăiască împreună. Acesta se hotărâse să se întoarcă în Romania iar relația lor se terminase. Pacienta nu avea probleme financiare, la job era populară, se înțelegea bine atât cu colegii cât și cu șefii și avea o viață socială intensă (avea prieteni , hobbyuri și activități diverse). Job-ul ei presupunea deplasări frecvente, cu avionul, inclusiv pe distanțe lungi, pacienta neavând în trecut probleme. Fobia de avion s-a declanșat brusc, după despărțirea de iubitul ei, când pacienta a avut prima deplasare cu avionul, manifestându-se cu atac de panică, simptome fizice și corporale (pusee de căldură, tahicardie, gânduri că va muri, senzație de leșin). A fost dată jos din avion și dusă la spital, unde a primit recomandare de psihoterapie. A mers local la un psihiatru care i-a prescris medicație pentru situațiile concrete când era nevoită să zboare, pentru controlul simptomelor, acesta recomandându-i psihoterapie.
Deoarece pacienta a dorit o psihoterapie în limba maternă, a ales varianta on-line.
În ședințele de psihoterapie a reieșit faptul că pacienta, la moartea tatălui ei, resimțise, furie ură, disperare și deznădejde, toate refulate. Se simțise abandonată de tată, “părăsită”. Inconștient, neputând să-și învinovățească tatăl pentru dispariție, tată idealizat, mult iubit și ca apărare oedipală, își învinovățise mama pentru dispariția acestuia. Nefiind încurajată să exprime și nedându-și voie să pună afectele ambivalente pe seama mamei, fără de care nu ar fi putut trăi, a refulat toate emoțiile, inclusiv frica de pierdere inconștientă a obiectului bun, liniștitor. În momentul despărțirii de iubitul ei, toate afectele refulate au amenințat să iasă la suprafață, odată cu retrăirea pierderii tatălui. Pacienta transferase în relația cu iubitul afectele ei față de tată, iar acesta, în identificare proiectivă, a “părăsit-o”. Neputând tolera ambivalența afectelor sale față de tatăl pierdut și față de ea însăși ca extensie a obiectului iubit și pierdut, a deplasat frica de pierdere și frica de a “fi lăsată singură pe lume” pe prima situație conjuncturală pe care ar fi putut să o evite, zborul cu avionul, astfel luând naștere fobia de zbor.
Psihoterapia pacientei a presupus conștientizarea emoțiilor refulate, perlaborarea doliului pentru tată și perlaborarea relației ambivalente cu mama, în final fobia de avion fiind remisă.
În concluzie, în accepțiune psihodinamică, fobia are un rost funcțional de a organiza spațiul psihic în jurul unei limite înăuntru/înafară, iar semnificația exactă a unei fobii poate fi înțeleasa numai cunoscând istoria personală, povestea de viață și fantasmele subiectului.